شلل الضفيرة العضدية الولادى

1. ماهى الضفيره العضديه ؟

2. هى شبكه من العصاب تبدا من النخاع الشوكى في منطقه الرقبه بخمسه جذور عصبيه هى T1 , 8 ,7 ,6 ,C5 و تنتهى بتكون خمسه اعصاب رئيسيه  هى التى تتحكم في الحركه و الاحساس بالطرف العلوى . تقع الضفيره العضديه عند التقاء الرقبه بالكتف وراء عظمه الترقوة .

هذه الاعصاب التى تخرج من النخاع الشوكى تلتقي ثم تعود و تنقسم لتكون الاجزاء المكونه  للضفيره العضديه و هي الجذور و الجذوع و الفروع و الاعصاب المسئوله عن الحركه و الاحساس بالطرف العلوي من عند مستوى الكتف حتي الاصابع.

ما هو شلل الضفيره العضديه ؟

هى الاصابه التي تحدث لاعصاب الضفيره العضديه التى تتحكم في الحركه و الاحساس بالطرف  العلوي . عند اصابه هذه الاعصاب فان ذلك يؤدى الى ضعف العضلات التى تتحكم في حركه الكتف و الذراع و اليد و نفس جهه الاصابه , ويتراوح العجز الناتج بين الشلل الجزئي او الشلل الكامل للطرف .

شلل الضفيره العضديه الولادى :

 مصطلح طبي يصف اصابه الضفيره العضديه التي تحدث للمواليد في اثناء عمليه الولاده المتعثره . و تحدث الاصابه خلال عمليه ولاده الاطفال ذوي الوزن الزائد و الاولاده المقعديه حتي للجنين ذو الوزن الصغير او العادى اذ انه في خلال عمليه اخراج الجنين و نتيجه لقوه الشد الزائدة اثناء عمليه الولادة تحدث تمددات ,تمزقات او بتر للجذور من النخاع الشوكى . و لحسن الحظ فان معظم المواليد الذين يصابون بهذه الحاله يحدث لهم تحسن تلقائي و مع ئلك فان نسبه من هؤلاء الطفال يتبقي لديهم درجات متفاوته من الضعف في الطرف العلوى في جهة الاصابة.

نبذه تاريخيه :

  من المحتمل ان اصابه الضفيره العضديه عند الولاده قد حدثت دائما عبر التاريخ و لكن غالبا كان يختلط تشخيصها بالتشوهات الخلقية الاخرى .                                                                            لقد تم ذكر هذا المرض لاول مره من قبل وليم سميلي و هو عالم انجليزى في سنه 1768 ,و في نهايه القرن التاسع عشر قام عالم اعصاب فرنسي يدعي دوشان بوصف سبب الاصابه على انه السحب او الشد الزائد عند الولادة و تاثيره على الاذرع و الاكتاف . و قد قام بتسمية الاصابة بالشلل الولادى .

في نفس الوقت تقريبا قام طبيب اعصاب المانى يدعى وليام ارب بتحديد الاصابه الناتجه عن تمزق الجذع العلوي (المكون من اعصاب الفقرات العنقية الخامسة و السادسة ) , و سمي بشلل ارب او شلل الضفيرة العضدية العلوى و تم وصف نوع اخر نادر من اصابه الضفيرة العضديه يدعي بشلل كلومبكا و هو ناتج اصابة علي الجزء السفلى من اعصاب الضفيرة العضدية (جذر عصب الفقرة العنقية الثامنة و الفقرة الصدرية الاولى)و في هذه الحاله  تتاثر عضلات اليد فقط في الجهة المصابه و يسمي شلل الضفيره العضدية السفلي .

النوع الناتج من اصابه كل الضفيرة العضدية تم وصفه لاحقا بواسطة سيلجى موللر سنه 1877 و يسمي بشلل الضفيرة العضدية الكامل او التام . و لقد  تم وصف اول علاج جراحي لاصلاح اصابه الضفيرة العضدية الحادث عند الولادة في اوائل القرن العشرين بواسطة كنيدى وتيلور عام 1900 و لكن حتى النصف الاول للقرن العشرين لم تؤد الجراحة الى نتائج مرضية كما بين سيفر عام 1925 الذى درس الف و مائة حالة بل كان الفشل هو السائد بلاضافة الي الوفاه في بعض الاحيان . ادى كل هذا الي الاقلاع شبه الكامل عن الجراحة و تم الاكتفاء بالعلاج التحفيظي .                                                            و لقد ظل الحال على ذلك حتى اوائل السبعينات من القرن الماضى حين ظهرت الجراحة الميكروسكوبية و كذلك عمليات ترقيع الاعصاب و اصبح بالامكان العودة الي جراحة اصلاح الضفيرة الضدية . و في عام 1970 قام الطبيب السويسرى ناراكاس و الطبيب النمساوى ميليسي باجراءات جراحات اصلاح الضفيرة العضدية للبالغين الذين اصيبوا بشلل الضفيرة العضدية نتيجة للحوداث .

في عام 1977 بدا الجراحون جيلير من فرنسا و ريموندى من ايطاليا في وضع بروتوكول لعلاج شلل الضفيرة العضدية الناتج عن الولادة و ساهمو بقدر كبير في وضع اسس العلاج التي مازالت تستخدم حتي اليوم و بنسبة نجاح عالية .

منذ عام 2001 بدات مصر برنامجا قوميا لعلاج حالات شلل الضفيرة العضدية الناتج عن الولادة بمركز الجراحات الميكروسكوبيه بطب الزقازيق بمعاونة الدكتور الفرنسي جيلير و الايطالي ريموندى , و هذا البرنامج تسانده مؤسسة سلاسل الامل الفرنسية , و منذ ذلك التاريخ و حتى الان تم مناظرة اكثر من الفين مريض بشلل الضفيرة العضدية الولادى و تم اجراء 220 جراحة اولية لاصلاح الضفيرة العضدية و اكثر من 700 جراحة ثانوية لتاهيل الاطفال المصابيين .

كيفية حدوث الاصابة بشلل الضفيرة العضدية الولادى :

تحدث الاصابة للضفيرة العضدية نتيجة للشد على الجنين في اثناء عملية الولادة . الاطفال المصابون غالبا يكونون ذوى احجاما كبيرة و اوزان كبيرة لذلك يلجأ الطبيب إلي الشد بقوة لإخراج الطفل من قناة الولادة . تعتمد شدة الاصابة الناتجة على الطبيعة و درجة أصابة الأعصاب .

و عموما فإنه يمكن تقسيم إصابات الأعصاب إلي ثلاث أقسام رئيسية :

الشفاء التلقائى

يحدث الشفاء التلقائي عند معظم الاطفال المصابين(80 %) بشلل الضفيرة العضدية الولادي خلال الاسابيع الاولي من العمر وتتحسن وظيفة الطرف بالتدريج ,اما النسبة الباقية وهم الاطفال الذين تعرضوا لدرجة اصابة شديدة فيبقي لديهم ضعف او شلل تام في عضلات الذراع وهؤلاء هم الاطفال الذين يحتاجون لعلاج جراحي في الوقت المناسب .عندما يحدث الشفاء التلقائي فانة يحدث خلال الاسابيع الاولي من وبنهاية الشهر الثالث تكون فرص حدوث تقدم ضعيفة جدا ومن ثم يمكن اتخاذ قرار العلاج الجراحي من عدمه.

ما هى نسبة حدوث شلل الضفيرة العضدية الولادى؟

نسبة حدوث الاصابة تعتمد علي مستوي الرعاية الصحية التي تقدم للامهات والحوامل.تكون النسبة ضعيفة مع تحسن مستوي الرعاية الصحية ماقبل الولادة,وفي المجتمعات التي يكون فيهامستوي الرعاية الصحية ما قبل الولادة واثنائها متدني فان النسبة تكون عالية . تبلغ نسبة إنتشار اصابة الضفيرة العضدية الولادي عالميا بين 4-0.02

إصابة في كل الف ولادة .وربما تكون هذة النسبة اقل كثيرا من المعدل الحقيقي حيث ان العديد من الاطفال المصابين بشد خفيف يتم شفائهم دون العرض علي الاطباء نسبة الانتشار في مصر ليست معروفة علي وجه الدقة ولكن من دراستنا المبدئية يتبين انها عالية .

ما هى أسباب الإصابة؟

بالرغم من امكانية حدوث أصابة الضفيرة العضدية اثناء عملية ولادة فإن هناك عدد من الاسباب التى تزيد من إحتمال حدوث هذا الأذى . إن أعلى معدلات الإصابة تحدث في المواليد الذين يزيد وزنهم عن 4,5 كجم . و على ذلك فإن الاطفال المبتسرين او ذوى الوزن القليل يكونون معرضيين بنسبة اقل لحدوث مثل هذه الاصابة .

بعض الامثلة للعوامل الاخري التي تزيد من إمكانية حدوث الاصابة أثناء الولادة:

1)ظهورمؤخرة الطفل اولا أثناء الولادة يزيد من إمكانية حدوث الاذي 175 مرة وغالبا ما يكون الاذي في الجانبين ويكون للجذع السفلي من الضفيرة .

2) تاخر المرحلة الثانية من المخاض .

3)التوليد بالمقاط او الكلاب

4)تحدث الاصابة بنسبة اكبر مع الامهات وضعن مرات عديدة .

5)الام التي طفل مصاب بشلل الضفيرة العضدية الولادي يكون اولادها التاليين معرضين لنفس الاصابة حوالي 14 مرة اكثر من النسبة الطبيعية

6)مدة حمل طويلة (اكثر من اثنين واربعين اسبوعا)

7)مرض السكري عندي الام وتعاطي الانسولين .

8)كبر السن للأم خاصة في المرة الاولي للولادة .

9)زيادة وزن الام .

ما هى أنواع الإصابة؟

إن إصابات الضفيرة العضدية غالبا ما تقسم بحسب الجذور المصابة من الضفيرة إلي ثلاث انواع وهي :

1)شلل الضفيرة العضدية العلوي :

هذا النوع يعرف ايضا بششل ارب في هذة الحالة تكون الاصابة في اعصاب الجزء الاعلي للضفيرة العضدية وتشمل الجذور العنقية الخامسة والسادسة واحيانا السابعة

في هذة الحالة يكون هنالك شلل في عضلات الكتف والمرفق ويعد هذا النوع من الشلل الاكتر شيوعا.

الاطفال المصابة تكون غير قادرة علي تحريك أكتافها او ثني المرفق و تبقي الذراع ممدودة و مواجهة لللداخل و هى تدعى “يد النادل بإنتظار البقشيش ” .

2)شلل الضفيرة العضدية الكامل

في هذة الحالة يشمل الاذي كل جذور الضفيرة العضدية ,وهو غالبا مايقترن بمزع للجذور العصبية من النخاع الشوكي ولذا يكون العلاج صعبا جدا.وفي هذة يكون الذراع سائبا ويفقد الطفل القدرة تماما علي تحريك الذراع أو المعصم أواليد,وقد تستقر الاصابع في وضع الانثناء.

)Horners syndrome)غالبامايعاني هؤلاء الأطفال من متلازمةهورنر حيث يوجد إرتخاء في الجفن العلوي.ضيق حدقة العين ,دخول مقلة العين الداخل ةغالبا مايدل ذلك علي وجود إصابة بالعصب السيمباساوي لاتوجد فرصة أمام هؤلأء الأطفال للشفاءالتلقائي وبمرور الوقت سوف يصابون بضمور عضلات اليد.

3) شلل الضفيرة العضدية السفلى

هذا النوع من الإصابة نادر الحدوث تنعزل الإصابة في القسم الأسفل من الضفيرة العضدية .عادة ماتكون الأصابة في القسم الأسفل جزء من أذى أوسع النطاق مثل شلل الضفيرة العضدية الكامل .الأطفال المصابون بهذا النوع يكون عندهم حركة عادية لمفصلي الكتف ةالكوع ولكن يعانون من ضعف او شلل في اليد والأصابع .

4)شلل الضفيرة العضدية بالجانيبن

نادرا ماتحدث الإصابة في الضفيرة العضدية علي جانبي الجسم معا وقد يختلط هذا النوع مع أنواع أخري من الأصابات مثل أذي الحبل الشوكى.

متي يؤخذ الرأى الطبي؟

بالرغم من أن أغلب حالات شلل الضفيرة العضدية الولادييتم فيها الشفاء تلقائيا وسريعا بدون أية عجز وظفي أو بنسبة ضئيلة من هذا العجز,فإن الطفل المصاب يحتاج للعلاج الطبيعي خلال الأسابيع الاولي من العمر حيث يساعد ذلك علي تحسين مدي الحركة ومنع تيبس المفاصل ,ويجب أن يتم تقييم حالته بواسطة طبيب متخصص عندما يتم الاسبوع السادس من العمر.

عندما يبلغ الطفل الشهر الثالث من العمر بدون اية تحسن مع وجود شلل كامل في جزء أو كل الطرف العلوي فان التدخل الجراحي يكون ضروريا لانة كلما كان التدخل الجراحي اسرع وفي مرحلة عمرية مبكرة فان الفرضة تكون أفضل لأعادة نمو الأعصاب وإستجابة العضلات للتنبية العصبي قبل حدوث ضمور بها.

ماذا يجب القيام به للطفل عند اكتشاف إصابته بشلل الضفيرة العضدية الولادي؟

بعد الولادة مباشرة

يكون تشخيص الحالة سهل عن طريق فحص الطقل ولا يحتاج لفحوصات معينة

من المهم جدا المسادة المعنوية للاهل حتي لا يصيبهم الاحباط والتاكيد لهم بأن %80_70 من الحالات تشفي تلقائيا

يجب القيام بتمارين خفيفة للذراع بمساعدة معالج فيزيائي متخصص وتعليم الابوين  كيفية إجراء هذة التمارين لطفلهم المصاب

بعد شهر

يحب الاستعانة بطبيب متخصص في علاج شلل الضفيرة العضدية الولادي لتحديد خطة العلاج ,مع استمرار العلاج الطبيعي دون الاحتياج لوضع الطرف المصاب في جبائر

بعد ثلاث شهور

إتخاذ القرار الطبى السليم مهم جداً.

إذا ظهر تحسن ملموس في قوة العضلات ,يحب متابعة العلاج التحفظي

اما إذا لم تتحسن عضلة ذات الرأسين (لا يستطيع الطفل ثني مفصل المرفق)او الطفل غير قادر علي تحريك يدة ,إجراء عملية الجراحة الاولية حيث انها السبيل الوحيد للشفاء واستعادة وظيفة الطرف.

يصبح حينما ضروريا عمل الفحوصات لتحديد نوع وشدة ومكان الاصابة في الضفيرة العضدية مثل:

1)رسم العضلات الكهربي في بعض الحالات

2) اشعة مقطعية علي جذور الاعصاب

يحب استمرار العلاج الطبيعي خلال تلك الفترة

كل ثلاثة شهور

بعد إجراء الجراحة الاولية يحب متابعة حالة الطفل المصاب بواسطة الجراح كل ثلاث شهور لملاحظه التحسن أو لاكتشاف اي مضاعفات , مع استمرار العلاج الطبيعي

بعد سنتين

عادة تكون الجذور العلوية قد اتمت شفائها

إذا احتاج الطفل لتحسين حركة احدي المفاضل يكون هذا هو الوقت المناسب لاجراء عمليات الجراحة الثانوية مع استمرار العلاج الطبيعي

بعد اربع سنوات

تكون غالبية الضفيرة العضدية قد شفيت بعد الجراحة الاولية

• يجب إعادة تقييم القدرة الحركية للطفل لتحديد احتياجة لاجراءعمليةنقل اوتار باليد من عدمه مع مراعاة استمرار العلاج الطبيعي

يستمر برنامج المتابعة للطفل حتي سن البلوغ (14 سنه )

ما هى أعراض شلل الضفيرة العضدية الولادى؟

أن أعراض شلل الضفيرة العضدية الولادى تختلف كثيرا باختلاف شدةالإصابة في الأعصاب وغالبا ما يتم تشخيصها بعد الولادة بفترة قصيرة.العرض الأكثر وضوحا هو عدم قدرة الطفل علي التحريك الذراع

الأعراض التي يمكن ملاحظتها :

فى حالة شلل الضفيرة العلوى

1)ضعف تباعد ودوران الذراع للخارج

2)عدم القدرة علي ثني المرفق

3)قدرة محدودة علي دوران عظام الساعد للخارج

4)حركة اليد تكون طبيعية

في حالة الشلل الكامل للضفيرة العضدية :

1.شلل كامل بالطرف العلوي

2.متلازمة هورنر (سقوط الجفن العلوي ,ضيق حدقة العين ,ودخول مقلة العين للداخل تحدث في ثلث عدد الحالات

3)عدم وجود حلركة في مفاصل الكتف والكوع واليد والأصابع

4) متلازمة هورنرفي نفس جانب الأصابة

بعض الأعراض الأخري المرتبطة بشلل الضفيرة العضدية:

 في حركة الحجاب الحاجز وشلل العصب يسبب مشاكل عقلية،  يتحكم عصب صعوبة في التنفس وعدم تماثل جانبي الصدر أثنا ء التنفس وكذلك إلتهابات الصدر المتكررة.

عند حدوث شلل للحجاب الحاجز تظهر الأشعة السينية للصدر إتفاع مستوي الحجاب الحاجز كثيرا عن مكانة الطبيعي وكذلك تري ظلال الأمعاء في الصدر.

شلل الحجاب الحاجز سهل الحدوث وبالرغم من انه قد يشفي تلقائيا إلاصابة قد تكون قاتلة وتستدعي التدخل الجراحي.

2)كسور العظام وخلع المفاصل :

قد يصاحب الاصابة بشلل الضفيرة العضدية الولادي كسر بعظمة الترقوة أو كسر في عظام الذراع أو الكتف مفصل الكتف معرض للخلع في الاطفال المصابين وذلك لعدم وجود العضلات القوية التي تدعم المفصل وتحميه

كيف يمكن تشخيص وتقييم حالات شلل الضفيرة العضدية الولادي؟

غالبا ماتكون المرضية واضحة وكافية لتشخيص الحالة

ولكن هنالك بعض الفحوصات المفيدة في تقييم بعض الحالات :

1)صورة الاشعة السينية لإستبعاد كسور العظام مثل الترقوة والضلوع وعظمة الذراع وكذلك إستبعاد وجود خلع في مفصل الكتف او المرفق

بالاصافة الي ذلك فإان صورة الاشعة السينية مهمة جدا لتشخيص شلل

Phrenic الحجاب الحاجز نتيجة الاصابه عصب ال

2)سرعة التوصيل الكهربي في العصب وكذلك رسم العضلات الكهربائي لقياس مدي إستجابة العضلات للتنبية الكهربي كلا الفحصين مهم لتشخيص بعض حالات شلل الضفيرة العضدية الولادي ولكن لاتيم إجراؤهما في كل الحالات

 للحبل الشوكي وجذور اعصاب  (MRI) 3)صورة الرنين المغناطيس

الضفيرة العضدية وهي تخرج من الحبل الشوكي تساعد في تشخيصي اي إصابة لهذه الجذور

 تستخدم لتشخيص مزع جذور (CT  scan)4)صورة الرسم علي الكمبيوتر

الاعصاب من الحبل الشوكي.شكل (7)

هل من الممكن منع الإصابة بشلل الضفيرة العضدية الولادي؟

أهم وسيلة لمنع حدوث إصابة الضفيرة العضدية أثناء الولادة هي تجنب الولادة العسرة وذلك باللجوء الي الولادة القيصرية

ShouIder dystociaيفضل بعضي الاطباء عمل الولادة القيصرية للأم التي ولد لها طفل مصابا ومع ذلك قد تحدث اصابة للضفيرة العضدية اثناء الولادة القيصرية حيث تمثل حالات شلل الضفيرة العضدية الولادى أثناء الولادة القيصرية حوالي 1% من حالات الولادات القيصرية

Epidural anesthesia ويزيدمن احتال الاصابة بشلل الضفيرة العضدية الولادي استخدام التخدير بطريقة وذلك لعدم قدرة الام علي دفع المولود في فتاة الولادةوبالتالي يلجا طييب النساء والتوليد الي الشد بقوة او استخدام الملقط

كيف يمكن علاج شلل الضفيرة العضدية الولادي؟

يوجد نوعان من العلاج:

# العلاج الجراحي

# العلاج الطبيعي الفيزيائي

اولا :العلاج الجراحي

ماهي انواع الجراحة أ الجراحة الاولية ب_ الجراحة الثانوية

الجراحات الثانوية	الجراحة الاولية
(جراحات تجري للعضلات والاوتار والعظام ) تجري بعد عمر السلتين تصبح ضرورية اذا كانت الحالة مهملة ولم تجري لها جراحة أولية أوان الجراحة الاولية اجريت في العمر المناسب ولم تات بالنتيجة المرجوة هي عمليات تجري مباشرة علي العضلات والاوتار والعظام هناك عدة عمليات جراحية تجري لكل مفضل في الطرف العلوي المتابعة بعد الجراحة والعلاج الطبيعي مهمان جدا	(استكشاف وترميم الضفيرة ) . تكون في سن مبكرة (3 شهور او اكثر بقليل ) . كلما تاخر الطفل في اجراء الجراحة الاولية كلما ساءت النتائج المرجوة . من دواعي هذا النوع من الجراحة عضلة ذات الرأسين لاتعمل اليد لاتتحرك عند سن ال3 شهور .تعطي الطفل أفضل فرضة للمعافاة التامة المتابعة بعدالجراحة والعلاج الطبيعي مهمان جدا قد يحتاج الطفل المصاب لاجراء جراحة ثانوية لتحسين وظفية الذراع بعدا عامين

ا الجراحة الاولية:

نظرا لان عامل الوقت مهم جدا فان التدخلالجراحي لكي يكون فعالا يجب ان تيم عندما يبلغ الثلاثة شهولر الاولي من العمر او اكثر قليلا ويعرف هذا بالتدخل الجراحي الاولي وهو يعطي الطفل فرصة لاستعادة الوظائف الطبيعية للطرف العلوي اما اذا تاخر التدخل الجراحي وبلغ الطفل عمر السنتين وسوف يكون الوقت قد فات للتدخل الجراحي الاولي حيث ان متقسبلات الاعصاب الحسية والحركية تكون قد ضمرت ولا يمكن اعادة تنبيها عصبيها لذلك فانه بمرور الوقت يحدث تاثير ضار بالاوتار والعظام والعضلات والمفاصل مما يتعذر معه القيام بالانشطة اليومية

دواعي الترميم الجراحي للأعصاب :

1)شلل الضفيرة العضدية العلوي مع عدم وجود اي حركة في العضلة ثنائية الراس عند بلوغ الطفل ثلاثة شهور

2)عدم استرداد اليد لقوتها بعد الشهر الثالث حتي وان استردت عضلة ذات الراسين قوتها في حالات الشلل الكامل

)دليل عليHornes Syndrome 3)إصابة العين (متلازمة هورنر

شدة الاصابة ومن دواعي التدخل الجراحي

*خطوات استكشاف الضفيرية العضدية وترميمها

ان عملية الجراحة الاولية للضفيرة العضدية هي عملية جراحة ميكروسكوبية تتم بعد بلوغ الطفل الثلات اشهر الاولي من العمر حيث يتم استكشاف الصفيرة العضدية تحت الميروسكوب الجراحي لتحديد مدي الاصابة وطبيعتها

1)تحضير الطفل للجراحة :

يتم اجراء تحت مخدر كلي يوضع الطفل مستلقي علي الظهر ويدار الوجة في الاتجاه المعاكس لجهة الاصابة يتم تعقيم الرقبة والكتف وكل الطرف العلوي المصاب والطرفين السلفيين يتم حقن مكان الجراحة بواسطة محلول ادرينالين مخفف ليعمل علي إنقباض الاوعية الدموية وتقليل النزيف بدرجة كبيرة ولذا لم يحدثان تم نقل دم لاي من مرضانا

2)الجرح:

في حالة شلل الضفيرة العضدية العلوي يتم عمل جرح في الجلد علي إمتداد العنق فوق عظمة الترقوة وفي حالة الشلل الكامل للضفيرة العضدية فان الجرح يكون علي إمتداد الرقبق فوق وتحت عظمة الترقوة ويتم مدة حتي الكتف يتم ايضا عمل كسر في عظمة الترقوة لان ذلك يمكن من استكشاف جذور الضفيرة العصبية بطريقة اسهل وامن

3)استكشاف الضفيرة العضدية:

 كذلك Piatysmaيتم رفع شريحة الجلد المثلثة لاعلي مع عضلة ال

ويتم تامينةPhrenicيتم إزاحة مخدة الدهون ثم التعرف علي عصب

ويتمScalenus anteriorفي أثناء عبوره علي سطح عضلة

التعرف علية باستخدام منبة العصب الكهربي وبمتابعتة يتم التعرف

ثم يتم التعرف علي الجذر العنقي العصبي C5علي الجذر العصبي

T1وحتي الجذر الصدر العصبي الاولC6 السادس

وعدم وجود التقلص في العضلات المغذاة بجذر عصبي أثناء عمل تنبية كهربائي لهذا العصب يعني وجود حاجة ملحة لعمل ترقيع لهذا الجذر العصبي

4)إعادة ترميم الضفيرة

حالما يتم تحديد الصفة التشريحية للضفيرة العضدية المصابة وتحديد الاجزاءالقريبة والاجزاء البعيدة من الضفيرة يكون الجراح قد انهي وضح خطة ترميم الضفيرة العضدية معتمدا علي ماتم استكشافه أثناء الجراحة وكذلك عاي عملية التقييم قبل الجراحة بسبب الطبيعة الخاصة لحالات إصابات الاعصاب الناتجة عن الشد أو المزع فإن عمل رتق مباشرللعصب يكون غالبا غير مناسب ومستحيل بل ان النقص في النسيج العصبي يحب عبوره بعمل التطعيم العصبي

يوجد العديد من الاعصاب في الجسم التي تصلح لعمل التطعيم

في الساق الأكثر إستخداماSurai nerveالعصبي ولكن يعتبر عصب.

من Suralلعمل التطعيمات العصبية وغالبا مانحتاج لأخذعصبي الساقين.

يتم تجهيز التطعيمات العصبية لتكافي الطول المطلوب لترميم الفقد في الاعصاب بعدها يتم لصق التطعيمات سويا يإستخدام الصمخ الجراحي ثميتم وضع هذة الكابلات لتعبر وتعويض النقص في النسيج العصبي في الضفيرة العضدية باستخدام الميسكروسكوب الجراحي ويتم تثبيتها باستخدام الصمغ الجراحي أو غرز رفيقة جدا رقم 10/0

لتحصل علي موائمة تامة بين الكابلات العصبية وطرفي الاعصاب المقطوعة.

في حالات مزع الجذور من النخاع الشوكي تصبح هذة الجذور ,غير قابلة للتصليح حيث لا يمكن لليف العصبي ألا تي من النخاع الشوكي.

(Neurotization)ان يصل إلي العصب لذا يتم اللجوء لعلمية نقل أعصاب يتم نقل الاعصاب من الاجزاء السليمة من الضفيرة أو من خارج الضفيرة نفسها.

يوجد العديد من الاعصاب المانحة التي يمكن نقلها مثل:

او الاعصاب الصدرية او اعصاب من الضفيرةSpinalaccessory

العنقية او من الجذر العصبي العنقي السابع من الجهة المقابلة

5)غلق الجرح

لغلق الجرح يتم إعادة مخدة الدهون المزاحة الي وضعها السابق لعمل تغطية جيدة لاعصاب النعالجة فب حالة كسر عظمة الترقوة يتم تثبيت الكسر باستخدام غرز فيكريل رقم 0/3 ثم رتق الجلد في طبقتين بغرز رفعية يمتصها الجلد.

يتم وضع الطفل في قميص جبس للرأس والصدر مع وضع الوجه في إستدارة ناحية الجهة التي تمت بها الجراحة وذلك لعمل تثبيت جيد للاعصاب المعالجة والمطعمة لمدة ثلاث أسابيع، أماكن تحصيل الاعصاب يتم غلقها ووضع غيار جيداووضع أربطة ضاغطةحولها.

المتابعة بعد الجراحة :

يجب تعليم الابويين كيفية إزالة الجبيرة لتحميم الطفل ثم للحرج في الرقبة ثم وضع الجبيرة مرة اخري، يمكن الاستدلال علي التحسن في قوة العضلة الدالية.

بعد حوالي ستة أشهر من الجراحة (Biceps)وعضلةذات الرأسين أن يتاخر ظهور التحسن حتي تسعة اشهر منالجراحة ةيستمر تدريجيا خلال الثمانية عشر اشهر المقبلة يظهر التحسن في الجزء الامامي للذراع وعضلات اليد بعد حوالي ثمانية أشهر ويستمر التحسن لمدة ثلاث أو أربع سنوات.

مضاغفات محتملة للجراجة

يمكن حدوث بعض المضاعضات بنسبة ضلئية جدا وهذة المضاعضات مسلجة عالميا ماتكون كالتالي :

• .لانه يكون قربيا جدا من الجذع العلوي للضفيرة Phrenic أذي لعصب ال
• وهذا الأذي غالبا مايؤدي الي شلل في الحجاب الحاجز واعادة توصيل العصب تؤدي الي الشفاء.
• أذي في الرئة أو الغشاء البللوري ينتج عنه الإستراوح الصدر.
• إصابة شريان ووريد ماتحت الترقوة.
• أذي إضافي للضفيرة العضدية قد يحدث ولكن يمكن تجنبة بسهولة احيانا يلجأ الجراح الي قطع احدي الجذورالعصبية السليمة ووصلها بجذر عصبي ممزوع في نفس الضفيرة العضدية مما يؤدي الي ضعفت مؤقت في القوي العضلية بعد الجراحة وفي اغلب الاحيان تعود قود العضلات الي طبيعتها مع مرور الوقت.
• التهابات في جروح الرقبة او الساقين.

الجراحة الثانوية :

الاطفال الاكبر سنا الذين يعانون من نقص وظيفي شديد نتيجة اصابة الضفيرة العضدية يمكن مساعدتهم باجراء عمليات مباشرة للعضلات والاوتار والعظام وتسمي تلك العمليات “الجراحات الثانوية “

وتشمل

1)تحرير العضلات ونقلها

2)نقل الاوتار

3)تدوير العظام

دواعي إجراء الجرحات الثانوية

1)حالات شلل الضفيرة العضدية الولادي المهلة التي لم يتم عمل جراحات اولية ترميمية لها في السن المبكرة المناسبة.

2)الحالات التي تم عمل الجراحة الترميمية للاعصاب في سن مناسبة ولكن النتيجة لم تكن مرضية.

3)الحالات التي تم علاجها تحفظيا ولم تتحسن بالقدر المناسب ومن ثم فإنة من الضروري ان يتم متابعة جميع حالات اصابة الضفيرة العضدية سواء الحالات التي اجريت لها جراحات اولية او التي عولجت تحفظيا لتقييم مدي التحسن الوظيفي ومدي حاجة هؤلاء الاطفال لعمليات جراحية ثانوية لتجري لهم في الوقت المناسب ضمانا للتحسن الوظيفي بنسة عالية.

أمثلة للعمليات الجراحية الثانوية

هنالك العديد من العلميات الجراحة الثانوية التي يمكن اجراؤها لكل مفصل ويمكن اجرباء اكثر من عملية للطفل المصاب:

1)مفصل الكتف :تهدف العمليات الثانوية التي تجري لمفصل الكتف لعلاج إنعدام التوازن في قوة العضلات مع تحسين وظيفة الدوران للخارج وإبعاد الذراع عن الجسم وذلك بتحرير عضلة تحت لوح الكتف

او نقل عضلات الكتف بما فيها العضلة الظهرية العريضة.

والعضلة المدورة الكبري او العضلة الرافعة للكتف وشبة المنحرفة

2)مفصل المرفق :من غير المعتاد ان نلاحظ وجود نقص في القدرة علي تحريك مفصل المرفق ولكن إذاوجد هذا فيمكن إجراء عملية تحسين ثانوي لثني المرفق وذلك بنقل عضلة إخري تعمل بشكل جيد ويتم تغيير مغرزها الاصلي في العظام وتوجيهها بحيث تحل محل عضلة ذات الرأسين في وظفية ثني المرفق يمكن استعمال العضلة الصدرية الكبيرة او العضلة الظهرية الكبيرة او عملية ستندلير

3)الساعد: في حالات اصابة الضفيرة العضدية يكون باسط اليد في الاتجاة الاعلي مع صعوبة دورانها نحو الاسفل كما هي العادة في حركات الحياة اليومية ويمكن تحسين هذا الوضع غير الائق وغير الوظيفي عن طريق نقل وتر عضلة ذات الرأسين وبالتالي جعل اليد تدور لاسفل وفي حالات الشلل الكامل للضفيرة قد ياخذ الساعد وضعا غير وظيفيا او جماليا بالكامل ,حيث يكون قابض اليد في الاتجاة الاعلي ويحتاج تصحيح هذا الوضع لعملية جراحة لتغيير مسار وتر العضلة ذات الراسين

4)اليد ومفصل الرسغ : العجز الشائع هو عدم القدرة علي فردمفصل الرسغ وكذلك مفاصل الاصابع وغالبا يحدث شلل الضفيرة العضدية الكلي حين يكون السبب هو مزع الجذور العصبية من النخاع الشوكي يمكن عمل نقل لوتر عضلة ثني الرسغ من الزندية الي الاوتار الفاردة للرسغ ليسلعد علي فرد الرسغ ثم توضع اليد في جبيرة لمدة 4او5 اسابيع بعد الجراحة

هنالك إمكانية لنقل اوتار اخري من المجوعة القابضة لتحسين فرد مفاصل الاصابع

السن المناسبة لهذة العلمية هي4 سنوات لان عضلات اليد والرسغ تاخذ وقت اطول لتشفي وتسترد وظيفتها بعد التدخل الجراحي الاولي

5)النقل الحر للعضلات :في بعض الحالات التي تعاني من إنعدام تام في الوظيفة نتيجة مزع الجذور من النخاع الشوكي مع عدم توفر امكانية نقل الاوتار يمكن نقل عضلة من مكان أخر بالجسم (الفخذ مثلا)

الي الطرف المصاب باوعيتها الدموية واعصابها الحركية باسلوب الجراحة الميكرسكوبية لتحسين وظيفة معينة (ثني المرفق مثلا)

العلاج الطبيعي الفيزيائي:

العلاج الطبيعي لن يعجل بإلتئام الاعصاب ولكنه يمنع حدوث المضاعفات مثل تيبس المفاصل وتقلص العضلات الحركة السالبة للمفاصل (بدون إرادة الطفل )يجب ان تتم بواسطة الابوين علي مدار اليوم في المنزل ولا يجب الاعتماد فقط علي المعالج الفيزيائي هذة التمارين تساعد علي عمل شد لطيف للعضلات والمفاصل وبالتالي تمنع حدوث الانقباضات والتليفات في المفاصل والعضلات من المهم جدا ان نمنع حدوث التيبس في المفاصل وذلك للحفاظ علي العلاقة الوظيفية الصحيحة بين طرفي المفصل وبالتالي حدوث نمو سليم للعظام .المعالج الفيزيائي يقوم بتزويد الوالدين بافكار عن الاوضاع السليمة للطفل أثناء اللعب والنوم .

التنبية المباشر للعضلات لايزال محل خلاف بين الاطباء ولا يوجد حتي الانإجماع بينهم علية كذلك لايوجد دليل علمي علي فائديه في المحافظة علي العضلات من الضمور .

أهم ما يقوم بة المعالج الطبيعي 

• التقييم الاولي للذراع المصابة من حيث قوة العضلات _ المدي الحركي _ القدرة علي الحركة _ الاحساس والقدرة الوظيفية.
• تحديد الاوضاع المطلوبة في الجبائر.
• متابعة تقدم الحالة المرصية وتحسن الطفل.
• تعليم الوالدين الاحتياجات والتمارين المنزلية والاوضاع الواجب مراعاتها للطفل أثناء النوم واللعب.
• العلاج الطبيعي بعد أجراء الجراحة.
• برنامج اعادة التأهيل:

يركز علي الامل في حدوث الشفاء التلقائي او يعتبر جزء من التحضيرة لعمل جراحة أولية .بعد أجراء الجراحة الاولية بعد أجراء الجراحة الاولية يستمر برنامج اعادة التاهل طوال الفترة المتوقع خلالها حدوث شفاء للاعصاب.

تجمد ذراع الطفل بعد الجراحة بثنيها فوق الصدر لمدة تتراوح بين ثلاثة وستة اسابيع .تبدا بعدها الحركات التي تسمي بتمارين نطاق الحركة السلبية (PROM)اللطفية.

يجب القيام بتمارين نطاق الحركة السلبية في وضع مستو متعادل حتي يستعيد الطفل العافية الكاملة في موقع الغرز الجراحة.

بعد مدة تتراوح بين ستة الي ثماننية اشهر بعد الجراحة يبدا الطفل نشاطات حمل الاوزان في جلسات المعالجة (لاتلاحظ المقاومة بالاوزن في هذا الوقت )يختلف جدول النشاطات واستعادة القوي العضلية بعد الجراحة من طفل الي اخر.

عندم يقر الجراح وجود نقص وظيفي ويقرر علاجه فيما بعد بجراحة ثانوية لنقل العضلات فان المعالج الفيريائي يزيد من التمارين التي تقوى العضلة المراد نقلها فيها بعد ايضا بعد اجراء الجراحة الثانوية فان المعالج الفيزيائي يقوم بمساعد المريض لعمل اندماج في حركة العضلات المنقولة مع الحركات الوظيفية للذراع يستمر هذا البرنامج الطويل لاعادة التاهيل حتي يكتمل نمو الذراع.

ماهي النتائج المتوقعة بعد العلاج ؟

حوالي 85%من الاطفال المصابين بشلل الضفيرة العضدية الولادي يشفون تماما خلال 3-6سنوات ومع ذلك فان النتائج المتوقعة من علاج حالات شلل الضفيرة العضدية الولادي تعتمد علي مكان وشدة ومدي الاذي الذي لحق بالاعصاب وبالتالي يصبح من الصعب توقع نتائج العلاج.

عند وجود رضوض بالاعصاب مع وجود قطع في العصب الداخي تكون النتائج جيدة جدا وتشفي الاعصاب خلال ثلاث شهور حتي يحدث الشفاء التام في حالاغت الشد علي الاعصاب بدون قطع في العصب الداخي فان في خلال سنة او سنتين تستعا د حوالي 90-100%من الوظيفة العصب وبالتالي الضعف او الشل في الطرف العلوي قد يكون مستديماً.

ان شلل ارب يحمل افضل نتائج العلاج لان وظفية اليد والاصابع لا تتاثر ولكن الاطفال الذين يعانون من اصابة الجذر العنقي السابع المصاحب لشلل ارب تكون نتائج علاجهم غير جيدة.

يتوقع حدوث تحسن في عضلة ثنائية الراس بعد 6شهور من الجراحة ويستمر التحسن تدريجيا في الثمانية عشر شهرا التالية عضلات اليد والساعد تبدا في التحسن خلال ثمانية اشهر وتستمر في خلال ثلاثة او اربع سنوات تالية.